Automòvil – Grup Verdaguer

1. DADES PERSONALS

Nom i Cognoms:

Adreça:

Codi postal:

Telèfon:

NIF:

Data carnet:

Població:

Email:

Data naixement:

Lloc naixement:

Mateixes dades Prenedor?

Si

No

Mateixes dades Prenedor?

Si

No

Mateixes dades Prenedor?

Si

No

Mateixes dades Prenedor?

Si

No

Tipus:

Marca:

Model:

Versió:

Combustible:

Potència motor en CV:

Matricula:

Nº de portes:

Any de fabricació:

Adquisició:

Ús:

Tenia assegurat anteriorment el vehicle?

Si

No

Modalitat a cotitzar:

Tot risc Tot risc amb franquícia Tercers + robo + incendi Tercers bàsics

Alguna consulta?