Inici
Qui som
Productes
Promocions
Companyies
Att. Client
Contacte
Automòvil
Contacti amb nosaltres sense cap compromís, i li oferirem un assessorament totalment personalitzat.
Correu electrònic
1. DADES PERSONALS
Prenedor
Nom i Cognoms:
*
Adreça:
*
Codi postal:
*
Telèfon:
*
NIF:
*
Data carnet:
*
Població:
*
Email:
*
Data naixement:
*
Lloc naixement:
*
Assegurat
Mateixes dades Prenedor?
*
Si
No
Propietari del vehicle
Mateixes dades Prenedor?
*
Si
No
Conductor habitual
Mateixes dades Prenedor?
*
Si
No
Conductor ocasional
Mateixes dades Prenedor?
*
Si
No
2. DADES DEL VEHICLE
Tipus:
*
Turisme
Monovolum
Furgoneta
Motocicleta
Marca:
*
Model:
*
Versió:
Combustible:
*
Gasolina
Diesel
Híbrid
Elèctric
Potència motor en CV:
*
Matricula:
*
Nº de portes:
*
2
3
4
5
Any de fabricació:
*
Adquisició:
*
Nou
Km. 0
Segona mà
Ús:
*
Particular
Negoci
3. DADES DE L'ASSEGURANÇA ANTERIOR
Tenia assegurat anteriorment el vehicle?
*
Si
No
Modalitat a cotitzar:
Tot risc
Tot risc amb franquícia
Tercers + robo + incendi
Tercers bàsics
Alguna consulta?